Tranziția medicală de feminizare (de la zero)

V-ați întrebat vreodată:

• În ce constă mai exact ,,schimbarea de sex’’?
• Cât costă tranziția medicală?
• Cum încep procesul?

Acest ghid oferă informații pentru facilitarea tranziției (bazate pe experiențele unor persoane trans).

În ce constă tranziția medicală?

Aceasta se poate împărți în două categorii:

1. Tratament hormonal
2. Operații chirurgicale

Vom vorbi despre ambele, pe larg, mai jos. Nici una din procedurile menționate nu e obligatorie pentru o tranziție ,,completă’’ sau ,,de succes’’. E important să îți cunoști și iei în considerare nevoile personale. Acestea sunt opțiuni, le poți alege doar pe cele care te-ar face să te simți mai confortabil în corpul tău. Dar mai întâi…

…De ce am nevoie înainte de a începe tratamentul?

Pentru începerea tratamentului, sunt necesare două documente: Raportul Psihiatric și Raportul Endocrinologic.

1. Raport Psihiatric

Ce este?

Raportul psihiatric este o scrisoare medicală, necesară în majoritatea demersurilor de tranziție medico-legală, care susține diagnosticul de „Incongruență de gen” (HA60, conform ICD-11). (Până la 1 ianuarie 2022, diagnosticul se numea F64 – “Tulburare a Identității Sexuale”, conform ICD-10).

Aceasta ar trebui să fie cât mai detaliată (experiența ne-a învățat să cerem asta de la început), și să conțină și:

• O recomandare de susținere a tranziției medicale (tratament hormonal endocrinologic și/sau chirurgical conform standardelor de îngrijire);
• O recomandare de schimbare a numelui și a indicatorului de gen în actele de identitate.

Cum îl obțin?

Programezi o consultație cu un psihiatru căruia îi ceri un diagnostic, un raport detaliat pentru disforia de gen și trimitere la endocrinolog (nu trebuie să spui la recepție motivul programării, dacă nu vrei).

La ce mă pot aștepta?

• Teste
• Întrebări detaliate (care e povestea ta, cum au început lucrurile, cum te-ai simțit în copilărie etc.)
• Unii psihiatri pun condiții pentru oferirea diagnosticului: ‘traiul ca genul cu care te identifici pentru o perioadă de timp’, ‘tratament hormonal menținut o perioadă îndelungată’, raport psihologic – din păcate, în România nu există un standard pentru acest diagnostic. 

Întreabă înainte de consultație! Poți oricând să-ți schimbi psihiatrul (ne poți contacta pentru recomandări de psihiatri trans friendly).

Cât costă?

200-400 RON/ședință, 1-3 ședințe, cu posibilitatea decontării totale la CNAS.

2. Raport Psihologic (opțional)

Nu este (și nu ar trebui să fie) necesar, dar mulți psihiatri cer unul, sau colaborarea cu un psiholog pentru evaluarea narativă în întocmirea raportului psihiatric.

Cum îl obțin?

Printr-o consultație cu un psiholog clinician. Unii psihologi cer mai mult de o ședință pentru obținerea raportului sau trimiterii la psihiatru.

La ce mă pot aștepta?

Un proces similar celui de obținere al Raportului Psihiatric. Teste, întrebări despre istoricul și simptomele disforiei tale.

Cât costă?

100-300 RON/ședință 

Puțini psihologi trans friendly lucrează cu CNAS-ul, dar există câțiva unde se poate deconta 50% sau chiar mai mult. Minorii beneficiază gratuit, în limita fondurilor.

Ai făcut rost de Raport Psihiatric? Timpul să faci rost de…

3. Raportul Endocrinologic

Ce este?

Este un document medical care atestă începutul tratamentului hormonal oficial, starea de sănătate și nivelele hormonale înainte de începere. Conține motivele tranziției, recomandări de analize necesare monitorizării terapiei hormonale, și o listă de schimbări fizice și psihice la care te poți aștepta.

Cum îl obțin?

Îți faci programare la un endocrinolog (nu este nevoie să dai motivul la recepție), unde mergi cu Raportul Psihiatric (și Psihologic, dacă ai).

Vei primi o listă de analize de făcut înaintea începerii tratamentului.

Analizele se pot face la orice clinică cu laborator. Unele pot fi decontate de CNAS, dacă sunt făcute la stat. După ce primești rezultatele, te întorci la endocrinolog, unde ți se va întocmi Raportul Endocrinologic și ți se va prescrie dozajul hormonal.

La ce mă pot aștepta?

• O conversație cu endocrinologul despre opțiunile de tratament
• Analize suplimentare sau întârzierea începerii tratamentului, dacă sunt găsite probleme de sănătate care ar fi înrăutățite de tratament
• Mulți endocrinologi vor insista asupra unor analize inutile și costisitoare, precum testarea cariotipului, sau vă vor trimite la Institutul Național de Medicină Legală. Nu recomandăm urmarea acestor indicații, și vă sugerăm să ne contactați pentru a fi redirecționați la endocrinologi care au o mai bună înțelegere a nevoilor voastre.
  

Cu endocrinologul te vei vedea în mod regulat, după fiecare serie de analize, pentru a depista orice problemă de sănătate sau dozaj hormonal (tipic o dată la 3 luni în primul an, apoi anual – dar sfatul endocrinologului privind frecvența are prioritate).

Cât costă?

150-350 RON/consultație, maxim 800 de lei pentru analizele cu adevărat necesare (dacă nu se pot deconta). De obicei prima consultație este mai scumpă decât următoarele.

Acum că ai o rețetă, hai să vedem în ce constă tratamentul hormonal…

În prezent, în România, multe persoane trans nu au acces la medici cu experiență sau rețete. Hormonii cumpărați de pe internet și dozajele incorecte sunt comune, crescând riscul de efecte adverse, lipsa de progres, și, în cazuri extreme, de moarte.

Respectăm faptul că obținerea tratamentului pe căi oficiale poate fi dificil sau costisitor, dar nu putem recomanda începerea tratamentului fără monitorizarea medicului endocrinolog.

În această secțiune vom vorbi despre opțiuni de tratament – detalii legate de dozaj și aspecte medicale ale terapiei hormonale. Nu încurajăm automedicația, dar suntem conștienți că unele persoane vor face asta oricum, din lipsă de opțiuni adecvate. Scriem acest subcapitol cu scop informativ și de ‘harm reduction’, în spiritul cărora am dori să începem cu niște…

Mituri și greșeli comune

1. „Poți grăbi tranziția luând o doză mai mare de hormoni.” 

Periculos. Luând o doză prea mare de hormoni, crești riscul de cheaguri de sânge, evenimente cardiovasculare, și dereglări psiho-emoționale.

2. „Trebuie să iei o pastilă de estrogen după fiecare ejaculare” (sau alte mituri despre schimbarea dozei prescrise)

Fals, poți ajunge la doze mult prea mari. Doza se calculează bazat pe nivelul din sânge, nu pe ce faci de zi cu zi.

3. „Poți să iei anticoncepționale cu estrogeni sintetici (e.g. Etinil estradiol) și progestine pentru a tranziționa.” 

Nerecomandat. Estrogenii sintetici nu funcționează exact la fel ca cei bio-identici (identici cu cei produși de ovare), și cresc riscurile de sănătate (la fel ca în cazul femeilor cis) – în special dacă iei doze mai mari sau pe perioade mai lungi decât e recomandat. Ai avea nevoie de analize și monitorizare oricum, așa că e mai sigur și eficient să iei estrogeni potriviți tranziției.

4. „Poți să-ți faci tranziția cu suplimente naturale/fitoestrogeni.” 

Nu chiar. Deși pot aduce schimbări, sunt de regulă minime, și riscante (în special în lipsa analizelor). Suplimentele nu sunt reglementate la același nivel cu medicamentele – nu știi exact ce primești, iar fitoestrogenii pot să facă competiție la receptori estrogenilor umani (dar nu au aceleași efecte sau intensitate).

5. „Altcineva ia o doză de hormoni diferită de mine, și are schimbări mai rapide. N-ar trebui să iau și eu aceeași doză?” 

Schimbările variază bazat pe genetică și corpul tău – recomandăm să nu-ți compari tranziția sau dozajul cu ale altora.

Acestea fiind zise,

Ce implică tratamentul hormonal?

Creșterea nivelului de estrogeni și scăderea nivelului de androgeni – până la nivele tipic feminine, cu scopul de a obține caracteristici sexuale secundare feminine. Poate implica și adăugarea de progesteron, sau raloxifen (în cazul celor care nu își doresc creșterea sânilor).

Care este metoda cea mai bună?

E greu de spus – fiecare persoană reacționează diferit. Poți afla care metodă funcționează cel mai bine pentru tine informându-te și încercând diverse opțiuni împreună cu endocrinologul tău.

Orice metodă ai alege, tratamentul este pe viață – cât timp vrei să păstrezi schimbările. După eliminarea testiculelor, se poate renunța la anti-androgeni, dar nu la estrogen (deși doza poate fi redusă). Renunțarea la tratament înainte de orhiectomie duce la remasculinizare, iar renunțarea după – la simptome de menopauză (pierderea trăsăturilor feminine și scăderea densității osoase).

De unde pot cumpăra?

După primirea rețetei de la endocrinolog, vei putea să-ți cumperi estrogenul din farmacii locale, sau din orice farmacie europeană (via site-uri precum FarmaExpress).

Metode de administrare:

Menținerea unui nivel stabil de hormoni e importantă. Dacă iei medicamente cu durata de înjumătățire scurtă (e.g. pastile, spray), se recomandă separarea dozelor în intervale cât mai egale pe parcursul a 24 de ore.

1. Terapia cu anti-androgeni și estrogeni

Cea mai comună metodă folosită este administrarea estrogenului împreună cu un anti-androgen.

Anti-androgenii acționează prin reducerea secreției de testosteron și/sau blocarea receptorilor de androgeni.

Avantaje 

Poți atinge nivele hormonale potrivite cu doze mai mici de medicamente – scazi unele riscuri și costuri.

Control mai fin asupra nivelelor de estrogeni și androgeni – depind mai puțin unul de altul decât în cazul monoterapiilor.

Hormonii gonadotropi ar putea avea un rol în dezvoltarea țesutului mamar după stadiile inițiale – dacă folosești bicalutamida ca anti-androgen, poți să îi menții la nivel crescut.

Dezavantaje și complicații

Toți anti-androgenii sunt substanțe sintetice, fiecare cu efecte adverse diferite.

Implică administrarea mai multor medicamente, în forme diferite, la intervale diferite de timp.

Nivele recomandate

Dacă folosești o formă de estrogen cu durata de înjumătățire lungă – care menține nivelele din sânge stabile (e.g. plasturi, injectabil cu esteri lungi – enantat/cipionat), menține estradiolul total la aproximatv 100pg/mL.

Dacă nivelul de estradiol nu e stabil în cursul unei zile (maximă de măcar 3 ori mai mare decât minima – ex.: spray aplicat genital sau pastile luate sublingual), ajunge ca minima să fie menținută în interval feminin (peste 50 pg/mL).

Testosteronul să fie la nivele feminine (sub 1,6 nmol/L).

2. Monoterapia cu estrogeni

Hormonii gonadotropi (FSH și LH) sunt primul pas în producția proprie de hormoni sexuali. Pot fi suprimați prin administrarea unor cantități mari și stabile de estrogeni, astfel suprimând și producția de testosteron.

Nu e o metodă standard în România, dar e populară în străinătate și printre persoanele care fac automedicație. Se poate face folosind estradiol injectabil, pastile administrate sublingual, sau spray administrat scrotal (toate având eficacitate similară).

Avantaje

Monoterapia are rezultate foarte bune la analize, și risc de efecte secundare scăzut.

Dezavantaje și complicații

Unele studii asupra femeilor intersex cu hipogonadism susțin că hormonii gonadotropi ar putea avea un rol în dezvoltarea optimă a sânilor după stadiile inițiale. Monoterapia poate fi amânată până la finalizarea dezvoltării sânilor sau îndepărtării chirurgicale a testiculelor.

Necesită nivele mari de estrogeni, care pot crește riscul efectelor adverse peste norma femeilor cis.

Nivele recomandate

Estradiol total: peste 150-200pg/mL.

Testosteron total: în interval feminin, sub 1,6nmol/L.

SHBG: sub maxima femeilor adulte (circa 130nmol/L) – SHBG prea crescut va neutraliza și estrogenii.

3. Monoterapia cu bicalutamidă

E o metodă foarte puțin studiată și rar folosită.

Constă în administrarea de doze mari (100mg/zi) de bicalutamidă. Aceasta blochează receptorii de androgeni, împiedicându-i din a-și face efectul. O parte din androgenii circulanți vor fi convertiți în estrogeni, crescându-le nivelul fără a fi nevoie de suplimentarea cu estrogeni externi.

Avantaje

E o rutină ușoară și convenabilă, care, odată cu blocarea efectelor androgenilor, asigură un nivel moderat de estrogeni și nivele normale de gonadotropi.

Dezavantaje și complicații

Poate lua ceva timp până începe să-și facă efectul (procesul poate fi grăbit prin administrarea unei doze mai mari – 200mg/zi pentru aproximativ o lună, apoi continuarea cu doza normală de 100mg/zi).

Mai scumpă decât alte forme de tratament (circa 100 de lei pe lună).

Necesită monitorizarea funcțiilor hepatice în mod regulat (recomandăm monitorizare endocrinologică pentru această metodă).

Opțiuni farmaceutice de estrogeni:

• Lenzetto (49,55 RON / 56 pufuri) (prospect)
  
• Substanța activă: estradiol hemihidrat

• Avantaje: aplicare ușoară, profil de risc redus față de estradiolul oral

• Dezavantaje: Nevoia administrării regulate, inconveniența administrării genitale, inconsistența rezultatelor de la o persoană la alta

• Este un spray cu absorbție prin piele (transdermică). Doza standard este de 2 pufuri pe zi, însă poate varia între 1 și 3.

Endocrinologii recomandă administrarea pe antebraț (conform prospectului), ceea ce duce la o cantitate mai mare de estronă (o variantă de estrogen cu risc de efecte adverse mai mare și feminizare scăzută) decât de estradiol, și nivele de estrogeni mai mici în general.

Problema se poate evita prin aplicarea pe scrot (sau vulvă). Astfel, Lenzetto se va absorbi mai direct în sânge, prin glandele sebacee. Alcoolul etilic din compoziție poate cauza discomfort, însă trece rapid cu obișnuința.

Pentru a evita reducerea capacității de absorbție a pielii în timp prin saturație, se recomandă delimitarea pielii genitale în mai multe sectoare (minim 2, preferabil 4) astfel încât să se poată alterna zona de aplicare. Deși uneori se recomandă întinderea substanței, cantitatea absorbită este invers proporțională cu suprafața pe care este întinsă (întins, se usucă prea repede); o zonă de aplicare mică e preferabilă.

Circulă ideea că această metodă ar crește riscul de cancer testicular sau de prostată – nu există dovezi în favoarea acestei ipoteze, estrogenii transdermici având rol dovedit în tratarea acestor boli.

În cazul aplicării pe braț, mostrele de sânge pentru analize trebuie recoltate din brațul pe care nu a fost aplicat spray-ul. În caz contrar, rezultatele vor fi eronate din cauza contaminării cu estradiolul rezidual.

• Cyclo-Progynova (8,47 RON / 11 comprimate) (prospect)
  
• Substanță activă: valerat de estradiol și norgestrel

• Dezavantaje: eficientă redusă, pune stres pe ficat dacă e administrată oral

Este recomandată doar folosirea pastilelor albe (11/21). Cele maro conțin norgestrel, ce poate cauza efecte adverse, fără feminizare. Doza standard este de 4 mg/zi (două comprimate), dar se ajustează în funcție de analize.

• Femoston (29,78 RON / 28 comprimate) (prospect)
• Substanța activă: estradiol hemihidrat şi didrogesteronă
  
• Dezavantaje: eficiență redusă, pune stres pe ficat dacă e administrată oral

Concentrația sa de estradiol este similară cu cea din Progynova, adică 2 mg, dozajul fiind și el similar.

Administrarea comprimatelor pe cale sublinguală (lăsate să se dizolve sub limbă pentru a evita prima metabolizare a estradiolului în estronă prin ficat) ajută la absorbția mai bună a pastilelor de Cyclo-Progynova sau Femoston. Procesul de dizolvare durează circa o oră, timp în care trebuie evitată înghițirea salivei – motiv pentru care e considerată mai puțin convenabilă decât metoda transdermică, dar există ca opțiune pentru persoanele care nu absorb bine prin piele sau au efecte adverse la spray.

•  Neofollin

• Substanța activă: estradiol-valerat
  
• Avantaje: Singurul injectabil legal din UE
  
• Dezavantaje: Nu poate fi cumpărat din farmacii, fluctuații mari între administrări
  

Estradiolul injectabil comercializat fără rețetă este adesea produs de indivizi privați, fără standardizare sau supraveghere. Neofollin este singurul injectabil produs în UE, dar se poate găsi doar contactând direct farmacii individuale/producătorul din Cehia.

Estrogenii conjugați (e.g. Premarin) nu ar trebui folosiți din următoarele motive: nivelul de 17-beta estradiol (bio-identic, cel mai des folosit pentru tranziții) este mic, conțin multă estronă (și alte molecule estrogenice slabe, unele non-umane), și nu pot fi bine monitorizați. Au un risc mai mare de tromboze și boli cardiovasculare.

Opțiuni farmaceutice de anti-androgeni:

• Bicalutamida Accord (66,34 RON / 30 comprimate) (prospect)
• Substanța activă: bicalutamida
  
• Efect: blocant la nivel de receptor
  
• Efecte adverse: afecțiuni ale ficatului, în cazuri rare
  
• Avantaje: eficient în doze mici (jumate de comprimat la 2-3 zile), efecte adverse mai puține
  
• Dezavantaje: Fiind cel mai nou anti-androgen, medicii ar putea ezita să-l prescrie

Fiind blocant de receptori care nu afectează secreția de androgeni, bicalutamida face urmărirea prin analize mai dificilă – va trebui să vă bazați pe efectele fizice.

Este singurul anti-androgen care nu scade nivelul de gonadotropi.

• Androcur (113,77 RON / 50 comprimate) (prospect)

• Substanța activă: acetat de ciproteronă
  
• Efect: reduce secreția de testosteron
  
• Efecte adverse: depresie; rareori, insuficiență hepatică severă în asociere cu doze mari – peste 100 mg/zi; extrem de rar – tumori benigne sau maligne de ficat; pe termen lung crește riscul de meningiom (o tumoare în general benignă a creierului)
  
• Dezavantaje: Foarte multe persoane au raportat episoade depresive intense, chiar și fără istoric de depresie anterior
  

Deși se recomandă adesea doze de la un comprimat în sus, acesta este foarte potent și are durată de înjumătățire în organism lungă. Majoritatea oamenilor își pot reduce testosteronul până la un nivel feminin cu doar un sfert de comprimat. Astfel, prețul mare al unei cutii devine justificat, conținând 200 de administrări. Din experiența comunității, dozele mai mici pot diminua sau evita efectele adverse.

Acetatul de ciproteronă reduce gonadotropii, similar monoterapiei.

• Verospiron (12,70 RON / 30 comprimate) (prospect)
• Substanța activă: spironolactonă (se găsește și generic)
  
• Mod de blocare androgeni: mixt
  
• Efecte adverse: deshidratare, exces de potasiu în sânge (hiperkaliemie), scăderea tensiunii arteriale
  
• Dezavantaje: cel mai slab anti-androgen disponibil, necesitând doze mari (de la 50mg pe zi în sus), efect lent, efecte adverse mai des întâlnite
  

Analizele de testosteron ar putea să nu fie 100% de încredere – spironolactona scade producția de androgeni, dar și blochează receptorii acestora. Poate rezulta în valori fals crescute – acei androgeni sunt acolo, dar nu afectează corpul, neavând receptori liberi la care să se lege; vor fi eliminați sau transformați în estrogeni.

Spironolactona poate scădea nivelele de hormoni gonadotropi, similar monoterapiei.

Alte forme de medicamente, precum estradiol gel/plasturi/implant/injectabil cu esteri cu eliberare mai lungă, agoniști GnRH, etc. ar putea fi importate și utilizate, însă cele disponibile pe piață în România sunt mai mult decât suficiente pentru obținerea unei tranziții ideale.

Alte medicamente

• Progesteron

Blochează parțial testosteronul, dar rolul său pentru feminizare nu este bine înțeles. Anecdotal, ajută la creșterea libidoului și, când este asociat cu nivele ridicate de estrogen, la dezvoltarea alveolelor mamare în mod similar sarcinii. Poate crește volumul sânilor, asemeni femeilor care alăptează, dar efectul este temporar dacă nivelul ridicat de estrogen nu e menținut – nerecomandat prin prisma riscurilor estrogenului prea crescut – deși în unele cazuri, chiar și după întrerupere, sânii revin la o mărime mai mare decât înainte de progesteron. Dezvoltarea prematură a alveolelor poate încetini dezvoltarea ductelor mamare dacă acestea nu s-au dezvoltat deja complet, posibil împiedicând – în mod reversibil – dezvoltarea completă a sânilor dacă se administrează progesteron prea timpuriu, adică înainte de stadiul Tanner 3 sau 4.

Poate fi convertit în dihidrotestosteron (DHT), cauzând căderea părului de pe scalp sau creșterea părului de pe corp. Se poate folosi bicalutamida (sau, mai puțin recomandat, dutasterida) pentru combaterea reacțiilor adverse. Dacă e depistată devereme, masculinizarea cauzată de progesteron e minoră și reversibilă după întrerupere.

Progesteronul se găsește sub formă de capsule (Arefam sau Utrogestan). Deși sunt menite ca supozitoare vaginale, ele pot fi administrate oral, sau, pentru o asimilare mai bună, ca supozitoare rectale. Femeile trans le pot administra și ele vaginal dacă au avut vaginoplastie prin colon sau peritoneu.

Mai des se găsesc forme sintetice de progesteron numite progestine, fie ca aditivi la estrogeni, fie ca blocanți de androgeni, care îndeplinesc unele dintre funcțiile progesteronului bio-identic dar cu eficiente variabile.

• Blocanți de 5alfa-reductază

Sunt folosiți pentru reducerea simptomelor asociate DHTului, îndeosebi căderea părului de pe scalp. Nu sunt recomandați ca anti-androgeni principali, deoarece nu blochează efectul celorlalți androgeni. Pot fi utili în cazul reacțiilor adverse la progesteron, dacă nu se dorește întreruperea acestuia. Sunt utile și dacă testosteronul este redus, dar convertit în proporții anormal de mari în DHT. Sunt o opțiune și pentru persoanele care doresc feminizare parțială.

• Propecia (177,33 RON / 28 comprimate)
• Substanța activă: finasterida
  
• Efecte: reduce simptomele asociate dihidrotestosteronului (DHT)
  
• Efecte adverse: mixte, disfuncție sexuală, depresie
  
• Avantaje: tratează alopecia (căderea părului de pe scalp) persistentă
  
• Dezavantaje: prețul, efecte adverse mai severe, poate provoca disfuncție sexuală

• Avodart (47,21 RON / 30 comprimate)
• Substanța activă: dutasterida
  
• Efecte: reduce simptomele asociate dihidrotestosteronului (DHT)
  
• Efecte adverse: mixte, disfuncție sexuală, depresie
  
• Avantaje: tratează alopecia (căderea părului de pe scalp) persistentă, mai ieftin decât finasterida, mai puternic decât finasterida
  
• Dezavantaje: efecte secundare slab documentate, poate provoca disfuncție sexuală
  
• SERMs (raloxifen)

Persoanele care doresc feminizare, dar evitarea creșterii sânilor (persoane non-binare transfeminine, sau cu tendință în familie de sâni excesiv de mari, care să necesite micșorare chirurgicală) pot adăuga raloxifen la regimul lor hormonal. Acesta este un anti-estrogen cu efect concentrat asupra sânilor. El trebuie luat continuu, cât timp se iau și estrogenii, sau până la îndepărtarea chirurgicală a glandelor mamare.

Metode experimentale

Sunt încă în fază de testare și nu se recomandă fără supravegherea unui medic și întelegrea completă a tuturor efectelor lor. Acestea includ:

• Domperidona: poate ajută la mărirea sânilor, prin stimularea hormonală a procesului de lactație. Creșterea este temporară pe timpul administrației, dar adesea și după întrerupere sânii rămân mai mari decât erau înainte. Atenție, crește prolactina și poate cauza aritmii și chiar infarct prin administrare necorespunzătoare.
  
• Pioglitazona: accelerarea redistribuției grăsimii corporale (medicament pentru diabet de tip 2, poate cauza glicemie scăzută – unele studii au observat reducerea grăsimii viscerale din zona abdomenului și dirijarea depunerii de grăsime în zona șoldurilor și coapselor, chiar și la bărbați cis)
  
• Hormoni de creștere: Producția scade după pubertate, și, deși femeile cis cu nivele reduse ating în cele din urmă un nivel normal de dezvoltare mamară, stimularea lor poate ajuta la accelerarea creșterii sânilor și chiar a depunerii de grăsime pe zone tipic feminine (prin crearea de noi celule de grăsime și stimularea apetitului) – în special la persoanele care încep la vârste înaintate.

Suplimentarea directă cu hormoni de creștere la vârstă adultă duce la efecte adverse severe, precum acromegalie. Suplimente care cresc producția naturală din timpul somnului (e.g. ibutamoren/MK-677) ar putea fi mai sigure, dar nu sunt aprobate încă pentru consum uman. Se găsesc pe piața gri în forme nestandardizate, dar nu există încă dovezi care să indice utilitatea lor sau studii care să analizeze riscurile. Unul principal este glicemia crescută, care poate fi contracarată inclusiv prin efectul de scădere a glicemiei prin pioglitazonă dacă sunt potrivite dozele.

Analize recomandate

Pentru a determina dozajul advecvat și a urmări progresia tratamentului, sunt necesare câteva teste. Pot fi făcute la clinici private (e.g. Synevo) fără trimitere de la medicul de familie, costând aprox 100-150 de lei pentru cele mai importante.

Ideal, analizele vor fi făcute fix înainte de a administra următoarea doză, când nivelele hormonale sunt cele mai scăzute – după administrare, acestea cresc foarte mult, apoi scad treptat. E important să asiguri o tranziție continuă prin nivele destul de ridicate și la punctul minim.

Analiză		Frecvența	Motiv	Nivel de referință
Estradiol total		Rutină	Feminizare	Depinde de metodă
Testosteron total		Rutină	Evitarea masculinizării și efectelor adverse ale T prea scăzut	0.3-1.6nmol/L
SHBG		Rutină – în cazul monoterapiei cu estrogeni	SHBG excesiv poate inhiba efectul estrogenic	30-130 nmol/L
DHT		În caz de masculinizare în absența testosteronului crescut	Poate crește de la progesteron, sau prin conversie excesivă pe căi naturale	25-360 pg/mL
Prolactina		În caz de simptome de prolactinomă – dureri de cap, tulburări de câmp vizual, secreție lăptoasă de la nivelul sânilor)	Poate crește de la estrogen, progesteron, sau progestine (inclusiv ciproterona)	130-630 pUI/mL
Potasiu		Rutină (doar dacă iei spironolactonă)	Poate cauza hiperkaliemie	Specificat pe foaia de analize
Markerihepatici	TGO	Rutină(în special în cazul monoterapiei sau administrării bicalutamidei)	Dozele mari de medicamente pot afecta acut ficatul	Specificat pe foaia de analize
	TGP
	Bilirubina

Atenție:

• există mai multe unități de măsură pentru fiecare dintre aceste variabile
  
• limitele normale pot diferi de la un laborator la altul
  
• de obicei, rezultatele sunt comparate doar cu intervalul normal pentru sexul din buletin. Dacă nu ai actele schimbate, s-ar putea să trebuiască să cauți nivelele corecte pe Google.
  

*deoarece estrogenul în exces are riscuri, și nu îmbunătățește feminizarea, recomandăm să alegi o doză care-ți menține nivelul sangvin la cea mai mică valoare care îți aduce rezultate.

Efecte, și cum pot să le ‘ajut’

În cazul întreruperii îndelungate sau opririi tratamentului înainte de orhiectomie, schimbările sunt (în mare parte) reversibile.

Efectele psihologice variază mult de la o persoană la altă și sunt greu de distins de placebo, dar cel mai general efect este simpla diminuare a disforiei. Des întâlnite sunt tendințe de a simți emoții mai puternic și libido redus. 

Nivelele mari de estrogen sunt resimțite de unele pesoane printr-un efect stabilizator emoțional datorat creșterii nivelului de serotonină. Alte persoane sunt destabilizate tot din aceeași cauză, motiv pentru care tratamentul trebuie în mod ideal să fie adaptat la fiecare individ. 

Demasculinizare – este datorată lipsei androgenilor. Aceste efecte pot fi obținute și fără estrogeni, dar nu e recomandat să stai fără un hormon sexual dominant – duce la osteoporoză și dereglări psiho-emoționale.

• subțierea părului de pe corp: poate fi suplimentată cu epilare laser, IPL, sau electroliză 
• pierderea grăsimii pe tipar masculin (pe brațe și abdomen): dacă nu atinge un nivel satisfăcător, se poate apela la body contouring – include diverse opțiuni, chirurgicale sau minim invazive, pentru schimbarea formei corpului
• reducerea producției de sebum și, cu aceasta, a acneei
• oprirea sau chiar inversarea chelirii: dacă rămân zone fără păr, se poate apela la un transplant de păr 
• reducerea masei musculare
• diminuarea tendoanelor (aduce uneori o scădere a dimensiunii mâinilor și picioarelor)
• creșterea în general a cantității de grăsime corporală
• reducerea fertilitătii și a erecțiilor: aparent, lipsa hormonilor gonadotropii are o influență mai puternică asupra acestui efect decât nivelele de testosteron 

Feminizare – se datorează acțiunii estrogenice, și include:

• creșterea sânilor (atât a glandei cât și a grăsimii din zona lor, care sunt două procese distincte).
  
• dobândirea grăsimii pe tipar feminin (pe sâni, șolduri, fese și coapse, dar și pe față). Aceasta necesită moartea naturală a celulelor de pe zonele masculine și înlocuirea lor cu noi celule pe zonele feminine, deci e lentă.
  

Pentru accelerarea redistribuției grăsimii, se practică „weight cycling” – oscilarea între perioade de creștere rapidă în greutate (pentru a forța crearea celulelor noi în zone feminine în loc de a umple celulele deja existente din zonele masculine) și perioade de scădere rapidă în greutate (pentru a forța distrugerea celulelor din zonele masculine în loc de golirea lor). Weight cycling, deși eficient, trebuie făcut responsabil, cu diete sănătoase și evitând depășirea limitelor intervalului sănătos de greutate pentru femei adulte.

Cu tratament adecvat, mărimea sânilor ar trebui să poată ajunge la nivelul atins cu o pubertate naturală feminină. Nu se cunosc toate variabilele implicate în dezvoltarea lor, motiv pentru care multe persoane nu au dezvoltare satisfăcătoare.

În orice caz, nu se cunosc moduri prin care să fie ireversibil blocat sau diminuat potențialul de dezvoltare a sânilor în afară de extirparea lor chirurgicală, deci există mereu posibilitatea de creștere cu un alt tratament hormonal sau pur și simplu cu mai mult timp.

Dacă distribuția grăsimii nu este satisfăcătoare, puteți apela la fillere faciale sau implanturi mamare.

Ce nu se schimbă

Oasele șoldului – de regulă nu cresc în cazul începerii după pubertate (creasta iliacă se sudează la 50% din populația masculină după 19 ani, iar 100% o au sudată până la 23 de ani). Din fericire, majoritatea volumului șoldurilor femeilor provine din grăsimea depusă pe ele, nu din forma pelvisului.

Voce: se poate apela la logopedie (prin intermediul tutorialelor online – din păcate, în România nu există opțiuni profesioniste). O opțiune mai extremă e glotoplastia – cel mai aproape se poate face la Marc Remacle în Luxembourg (3000 de euro).

Păr facial: Se poate elimina prin electroliză, sau epilare cu laser.

Structura osoasă nu se schimbă major în urma tratamentului hormonal. Pentru structura facială, există opțiuni de feminizare (includ șlefuirea mărului lui Adam, micșorarea și rotunjirea maxilarului, netezirea arcadei, coborârea liniei de inserție a părului, etc.) – se poate apela la doctor Mihai Aschilian de la clinica Dermavision din Cluj (de la 1500 la 12.000 de euro, în funcție de proceduri). Pentru umeri și șolduri există opțiunea de scurtare a claviculelor sau lărgirea pelvisului cu proteze, dar sunt proceduri relativ experimentale, putând fi făcute doar în SUA sau Coreea de Sud.

În general nu ar trebui să fie necesar niciun diagnostic sau timp pe tratament hormonal pentru proceduri estetice, deci pot fi făcute inclusiv înainte de orice alt pas din tranziție.

Operații funcționale – SRS

Operațiile funcționale necesită cel puțin un diagnostic psihiatric, și adesea și un raport psihologic relativ recent.

Orhiectomii bilaterale (extirparea testiculelor)

În România, cel mai recomandat este Vasile Vanea de la clinica Vanimed din Cluj (circa 1000 de euro). Există griji că o orhiectomie poate afecta negativ o viitoare vaginoplastie, însă cel puțin pentru cele făcute la această clinică nu au fost raportate probleme.

Clinica Infomedica din Arad (Urolog Costache Bogdan) oferă orhiectomie (1900 RON), dar nu știm încă dacă tehnica sa e compatibilă cu operația de schimbare de sex.

Construcție vaginală

În România nu se fac, dar există opțiuni populare în Serbia (Miroslav Djordjevic) sau Thailanda (Clinica Suporn, Kamol, PAI, etc.) care au calitate superioară și preț accesibil (circa 10.000 – 20.000 de euro). Există multe metode de reconstrucție a unui vagin (prin inversie penilă, peritoneu, colon, metodă thailandeză, este inclusiv posibilă păstrarea penisului pe lângă vagin), fiecare cu avantaje și dezavantaje ce ar trebui studiate și discutate din timp cu chirurgul.